مهر 83

به گزارش پایگاه اطلاع رسانی سازمان نظام پرستاری، برنامه نبض با عنوان «جایگاه کارکنان بالینی در نظام سلامت» با حضور غضنفر میرزابیگی رئیس کل سازمان نظام پرستاری، ایرج خسرونیا، رئیس هیئت مدیره جامعه متخصصان داخلی کشور، مقیمی پزشک عمومی و ناهید خداکرمی، رئیس جمعیت مامایی کشور برگزار شد که مشروح این میزگرد به شرح ذیل است:

مجری: اگر اصلاحات در نظام سلامت بر اساس مجموعه قوانین در برنامه توسعه کشور ناظر بر تغییرات نظام سلامت است که شاه بیت همه آنها اجرای طرح پزشک خانواده است حال سوال این است که جایگاه کارکنان بالینی اعم از پزشک، پرستار، ماما، پزشکان متخصص و فوق نخصص در این طرح کجاست؟

میرزابیگی: برای پاسخ به این پرسش باید چند مسئله اساسی را مد نظر قرار داد نظام سلامت نظامی است که طیفی از خدمات را از جمله ارتقاء و حفظ سلامت، پیشگیری از بیماری، درمان و بازتوانی شامل می شود نکته دوم نیاز مردم و نکته سوم توانمندی اعضای نظام سلامت است.

 حداقل این توانمندی در گروه پرستاری وجود دارد  که در  تمام این سطوح فعالیت کند. بیش از 140 دانشکده پرستاری در کشور وجود دارد و پرستاران بهداشت جامعه هم تربیت می کنند که باید همه  این گروهها  در برنامه پزشک خانواده در جایگاه خود دیده شوند.

در طرح پزشک خانواده سلامت خانواده مطرح است که پرستار، ماما و پزشک عمومی هر یک جایگاه خود را دارند که همگی برای اجرای عدالت در نظام سلامت است.

مجری: آیا پرستار در تیم سلامت دیده شده است آیا نقدی دارید؟

میرزابیگی: ما معتقدیم پرستار باید در همه سطوح نظام سلامت حضور داشته باشد هم اکنون خانه های بهداشت و مراکز بهداشتی درمانی شهری و روستایی وجود دارند و در هر یک پرستار، ماما و پزشک عمومی جایگاه خود را دارند اما واقعاً خدمات پرستاری از مامایی متفاوت است.

مجری: جناب آقای دکتر خسرونیا متخصصان داخلی در طرح پزشک خانواده چه جایگاهی دارند؟

خسرونیا: در ابتدا باید دید طرح پزشک خانواده در کجا قرار دارد من معتقدم هنوز پایه طرح پزشک خانواده ریخته نشده است آنچه الگوبرداری از سایر کشورهاست به عنوان طرح پزشک خانواده مطرح کرده اند بیمار به پزشک عمومی مراجعه می کند اما مشخص نیست پس از آن به کجا ارجاع داده می شود آیا باید به مطب و بخش خصوصی مراجعه کند یا اینکه باید به بیمارستان و مراکز دولتی بروند.

 در این طرح آمده است که متخصص اطفال، عفونی، داخلی پس از گذراندن دوره ای در کنار پزشک عمومی با همان تعرفه بیمار ببیند بدین ترتیب تخصص پزشکان اطفال، عفونی و داخلی و دانشگاه های آنها زیر سوال می رود اگر این متخصصان هم سطح پزشک عمومی هستند چرا 4 سال تخصص می گیرند؟ بنابراین هنوز جایگاه طرح پزشک خانواده مشخص نیست اگر قرار است قانون و عدالت در بهداشت و درمان رعایت شود اول این عدالت باید برای پرسنل درمانی بعد برای بیمار رعایت شود آیا برای من متخصص داخلی عدالت رعایت می شود؟

البته ممکن است در آینده تکمیل شود اما هم اکنون با مخالفت جامعه متخصصان داخلی، اطفال و عفونی مواجه شده است اجرای این قانون در دیگر کشورها 16 تا 20 سال زمان برده است نمی توان آن را در کشور در مدت 2 تا 3 سال اجرا کرد اگر چه اجرای آن از سال 84 کلید خورده اما برای آن کاری نشده است 90 درصد از اقشار مختلف مردم برای درمان به بیمارستان ها و مراکز بخش خصوصی مراجعه می کنند.

میرزابیگی: پزشک خانواده موضوع مهمی است و نباید سیاه و سفید یا شیر یا خط به آن نگاه شود از مهمترین اهداف این طرح رعایت عدالت در سلامت است هم اکنون میزان پرداخت از جیب مردم بیش از 60 درصد است که البته من معتقدم این میزان در بیمارستان های دولتی است و در بخش خصوصی این میزان بیش از اینهاست در قوانین ما آمده است و مقام معظم رهبری در دیدار با اعضای مجلس هشتم بر کاهش میزان پرداخت از جیب مردم تاکید بسیار داشتند و فرمودند مردم نباید جز درد بیمار درد دیگری داشته باشند حتی جایی باشد تا خدمات درمانی رایگان ارائه شود که پزشک خانواده می تواند آن را ارائه کند پیش از دولت نهم در یک مقطع 2 تا 3 ماهه کارهایی برای اجرای پزشک خانواده انجام شد و انتقادهایی مطرح شد که البته در همان زمان نیز کارگروهی گذاشته شد و سیستم نیز آنها را پذیرفت. هم اکنون نیز برای اجرای طرح پزشک خانواده باید از مشارکت نظام پرستاری، انجمن های علمی و سازمان های مردم نهاد استفاده کنند طرح پزشک خانواده باید تامین کننده سلامت خانواده باشد. همچنین عدالت در سلامت را اجرا کند این طور نباشد که فقط وضعیت فعلی باقی بماند فقط پزشکان به روستاها فرستاده شوند و با دید درمان محور فعالیت شود.

مجری: جناب آقای دکتر مقیمی پزشکان عمومی در خط اول پزشک خانواده هستند و قاعدتاً باید راضی باشند جایگاه پزشکان عمومی در این طرح چگونه است؟

مقیمی: 2 گروه با اجرای طرح پزشک خانواده مخالف هستند گروه اول که می خواهند از ابتدا تیشه به ریشه طرح پزشک خانواده بزنند و گروه دوم نگاه انتقادی و اصلاحی دارند متاسفانه طرحی که کپی برداری و ایرانیزه شده است و قرار است در کشور با امکانات بخش خصوصی و همکاری پزشک یا ماما اجرا شود برای اجرای این طرح کوچکترین مشورتی با انجمن پزشکان عمومی، داخلی و... نشده است زمانی مطلع شدیم که قرار بود اجرا شود در سیستم هم روحیه انتقادپذیری ندارند.

از دید پزشکان این طرح باید اجرا شود و حتی دیر هم شده است با متولیان پزشک خانواده صحبت می شود اما حرف خودشان را می زنند پزشکان عمومی در خط اول هستند. خط اول یعنی اینکه باید فردی با بیماری ناشناخته که ممکن است به هپاتیت بی و سل ریوی مبتلا باشد مواجه شود و او را معاینه کند آیا برای این پزشکان سختی کاری در نظر گرفته شده است؟

در قانون ارتقای بهره وری کارکنان بالینی که به تصویب هیئت دولت رسید 11 تا 12 رده شغلی بالینی معرفی و به وزارت بهداشت اعلام شد اما وزارت بهداشت پزشکان را حذف و سپس به سراسر کشور ابلاغ کرد.

در ابتدا فکر کردیم که اشتباه شده است از سوی صنف پزشکان عمومی مکاتبات فراوانی انجام شد اما با این وجود در جلسه روسای دانشگاه های علوم پزشکی کشور با حضور مدیران نیروی انسانی و پرستاری در تاریخ 30 تیر ماه 90 صراحتاً اعلام شد که پزشکان از این قانون حذف شدند.

میرزابیگی: البته وضعیت و مشکلات پزشکان عمومی تفاوت چندانی با پرستاران نمی کند و معتقدم به پزشکان عمومی باید توجه بیشتری شود اما واقعیت این است که در چگونگی گنجاندن پزشکان در قانون ارتقای بهره وری در شور دوم مجلس که قرار بود به تصویب برسد رئیس کمیسیون بهداشت و درمان وقت عنوان کرد که اصلاح و پزشکان عمومی را هم شامل شود. و البته هنوز قانون ارتقای بهره وری برای پرستاران نیز کاملاً اجرا نمی شود.

مقیمی: در طرح پزشک خانواده سرانه 1750 تومان در نظر گرفته شده است وقتی علت را جویا می شویم عنوان می کنند این عدد از تقسیم میزان موجودی بر تعداد بیماران به دست آمده است به عبارتی میزان سرانه بر اساس میزان منابع دیده شده است هم اکنون در اجرای قانون ارتقای بهره وری بحث کاهش ساعت کاری مطرح است  به طور مثال با همان میزان درآمد و دریافتی  4 ساعت از ساعت کاری کارشناس اتاق عمل کاسته شده که می تواند به مطالعه و استراحت بپردازد. این کاهش ساعت کاری برای پرستار، ماما، اتاق عمل، بیهوشی به جزء پزشکان دیده شده است.

مجری: خانم خداکرمی در تیم درمان اسمی از گروه مامایی برده شده است که وجود پرستار یا ماما آیا مناسب است؟

خداکرمی: حرفه مامایی از سال 1298 هویت حقیقی و حقوقی داشته است و به عنوان رشته ای پروانه دار که دارای شماره نظام است و اتفاقاً تنها رشته ای است که شرح وظایف مشخصی دارد اما متاسفانه این برنامه به نحوی تدوین شده است که اتاق های کنار یکدیگر از همدیگر بی خبرند و چیدمان نیروی انسانی به نحوی است که خلط خدمات ایجاد شده است نه ماما می تواند کار پرستار را انجام دهد و نه پرستار و پزشک عمومی می تواند کار ماما را انجام دهد اما در طرح پزشک خانواده مکرر اعلام شده است پرستار یا ماما به عنوان دستیار پزشک فعالیت کنند از سال 1298 هیچ گاه ماما، دستیار پزشک نبوده است برای تدوین هر برنامه باید ارزیابی درونی و بیرونی، پایش و مستندات در نظر گرفته شود.

مجری: با اجرای این طرح 20 هزار ماما مشغول فعالیت می شوند.

خداکرمی: تباید به صرف بکارگیری تعدادی ماما سایر مسایل را نادیده گرفت در طرح پزشک خانواده اولویت سلامت مردم است چرا باید زن باردار در ابتدا به پزشک عمومی مراجعه کند سپس برای مراقبت نزد ماما برود و سپس به پزشک عمومی برای امضاء نسخه؟

مجری: در هر حال  در برنامه پزشک خانواده دروازه بان پزشک عمومی است.

خداکرمی: در هیچ جای دنیا پزشک خانواده با این چیدمان اجرا نمی شود یا خود مجتهد هستیم یا باید تقلید کنیم .

میرزابیگی: همیشه برای اجرای برنامه ای از ما پرسیده می شد که تجربه دنیا چیست؟ در کشور خود ما 2 تجربه موفق از اجرای برنامه پزشک خانواده داریم یکی در وزارت نفت است که چیدمان درستی از پرستار، ماما و پزشک عمومی دارد و دیگری کمیته امداد امام خمینی(ره) است باید از اجرای موفق این طرح در کشور استفاده می شد نقاط ضعف برطرف و نقاط قوت تقویت می شد نه اینکه کار از صفر آغاز شود.

خداکرمی: باید در هنگام تدوین این طرح ذینفعان نیز حضور می داشتند زمانی از اجرای این برنامه مطلع شدیم که 3 روز به امضای وزیر بهداشت مانده بود. در حال حاضر جنین از یک تا 3 هفته زندگی داخل رحمی و از عبور از کانال زایمانی محروم می ماند اگر چیدمان چنین باشد مشکلی حل نمی شود.

 من معتقدم ماما می تواند به طور مستقل خدمات را ارائه کند  معاونت آموزشی به درستی نیرو تربیت می کند چون هم اکنون در سیستم به ازای هر هزار نفر 10 ماما تربیت می شود اما در دنیا به ازای هزار نفر 30 ماما وجود دارد اما هنوز ما این 10 ماما به ازای هزار نفر را در سیستم جذب نکرده ایم. هنوز دختران جوان در مدارس درباره بلوغ و رفتارهای پرخطر به خدمات مامایی نیاز دارند باید آموزش های لازم درباره روابط زناشویی و... پیش از ازدواج به آنها داده شود به علت خدمات ناقص هنوز دیابت و پرفشاری خون از مشکلات شایع است.

ما مشکلی نداریم که در کنار پزشکان عمومی باشیم اما ماما صاحب مهر، پروانه کار، شماره نظام و دفتر کار مستقل است و می تواند خدمات را ارائه کند و سند ارتقاء خدمات مامایی نیز امضاء شده است.

مقیمی: اگر پیش از کپی برداری و اجرا مشورت می شد این اتفاق نمی افتاد برخورد با مادر باردار پیش و پس از زایمان کار پزشک عمومی و پرستار نیست ما نیز عنوان کردیم در این تیم ماما طبق روال قبل کار خود را انجام دهد گرفتن فشارخون و ثبت آن مسولیت دارد پزشک عمومی چه طور با 1750 تومان و اخیراً با 2250 تومان باید همه هزینه ها را پرداخت کند اگر پرستار و ماما فعالیت کند کارکنان دیگری هم وجود دارند چون پزشک نمی تواند هم بیمار پذیرش کند هم ویزیت کند و هم تزریقات انجام دهد مالیات مشاغل افزایش یافته است که البته قانونی هم نیست هزینه آب، برق، گاز که بدون توجه به کاربری رسمی ملک که 95 درصد کاربری مسکونی دارد تجاری به شمار می رود برای یک درمانگاه کوچک در خانی آباد 17 میلیون تومان هزینه آب آمده و آن را تجاری حساب کرده اند.

خداکرمی: وقتی رابطه پزشک و بیمار کارفرمایی باشد مردم آسیب می بینند.

خسرونیا: برای اجرای این طرح باید اعتبارش دیده شود سرانه سلامت در دیگر کشورها 700 تا حتی 6000 دلار است چه طور انتظار است که با 12 تا 13 هزار تومان سرانه، درمان را رایگان کرد هنوز در شیراز که 1 تا 2 ماه از اجرای طرح نگذشته پرداختی نداشتند.

میرزابیگی: در اجرای این طرح مشکل بودجه و اعتبار وجود ندارد بودجه خوبی دیده شده اما باید در مسیرش هزینه شود. برای اجرا باید با نمایندگان مردم در سازمان های مردم نهاد مشورت می شد هم چنین رابطه مالی گروه پزشکی با بیمار بسیار فسادانگیز است باید قطع شود در هیچ جای دنیا چنین نیست. پزشک خانواده باید واقعاً سلامت 2500 نفر جمعیت تحت پوشش را تامین کند. یعنی مثلاً به لحاظ دیابت و پرفشاری خون که بیشترین مشکلات را این افراد مدام کنترل شوند نباید ما به ازای خدمات مثلاً نوشتن  نسخه پولی پرداخت شود بلکه باید به ازای حفظ و ارتقای سلامت هزینه پرداخت شود.

خداکرمی: اگر انجمن ها طرف مشورت بودند هیچ وقت این مشکلات پیش نمی آمد متاسفانه بیمه ها با نگاه سنتی 50 سال قبل رفتار می کنند و به جای پوشش خدمات، خدمت دهنده را پوشش می دهند. در طرح پزشک خانواده فقط پزشک عمومی را می شناسند ماما زایمان و مراقبت ها را انجام می دهد اما پزشک متخصص مهر می زند و کارانه را دریافت می کند.

شریعتی( رئیس  ستاد اجرایی برنامه پزشک خانواده که در این لحظات تلفنی به میزگرد پیوسته بود): تاکنون 9419 ماما با اسم و کد ملی برای این طرح ثبت نام کرده اند. در طرح پزشک خانواده به خدمات مراقبت گروه سنی، تزریقات و خدمات پرستاری سرپایی نیاز داشتیم و به 0.35 نفر(خدمات پرستاری) و 0.6 نفر(خدمات مامایی) نیاز داشتیم و این در حالی است که همچنان این قبیل خدمات در مراکز بهداشتی درمانی در حال ارائه است. برای آنکه نیروی جدیدی برای نظام سلامت تربیت نشود از نیروهای موجود(پرستار یا ماما) استفاده می کنیم هم اکنون ماماهای بسیاری بیکار هستند که در کریکولوم آموزشی آنها مراقبت گروه های سنی و تزریقات و... وجود دارد و شایسته نبود به جای مامای بیکار نیروی جدیدی تربیت شوند.

مجری: آیا پزشکان داخلی، عفونی و اطفال در سطح یک خدمات قرار دارند؟

شریعتی: در دستورالعمل آمده است که همه متخصصان می توانند در سطح یک خدمات باشند اما چون به دلایل مختلفی پزشکان اطفال، داخلی و عفونی با بیمه ها قرارداد پزشک عمومی می بندند اجازه دادیم پزشکان داخلی، اطفال، عفونی و پزشکی اجتماعی نیز در سطح یک خدمت ارائه کنند.

پایان خبر